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※代表者氏名
※印欄はファミリー会員様のみ記入下さい
※会員番号
※代表者との続柄

健康状態確認書

1.今現在、医師の診察による『内科系・整形外科系』疾患がある方は、ご記入下さい

疾患名
例:高血圧、糖尿病、ヘルニア、変形性膝関節症など
症状
治療状況

※疾患により、医師の診断書・運動許可書のご提出をお願いする場合がございます

2.過去かかった事のある疾患があれば印をつけて下さい

※医師から運動を禁止されている方、当クラブ規定の疾患をお持ちの方は、ご入会できません。
・認知症(動脈硬化症、アルツハイマー型など)・てんかん・自閉症・パーキンソン病など

ご入会アンケート

A.入会目的に印をつけて下さい(複数可)
B.入会後の主な利用施設に印をつけて下さい(複数可)
C.当クラブまでの交通手段と所要時間について印をつけて下さい   所要時間(約 分)
D.当クラブをお知りになられた媒体に印をつけて下さい
E.過去にスポーツクラブの入会経験はございますか(ある方のみご記入下さい) 施設名:
在籍期間: ヶ月位